Questionnaire nutrition - Véronique Meyer

Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire qui nous permettra d’adapter votre futur programme alimentaire.

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Concernant votre état de santé en général

Prenez vous des médicaments ?*

Oui
Non

Si oui, listez-nous les médicaments que vous prenez :

Etes vous diabétique?*

Oui
Non

Avez vous du cholestérol ?*

Oui
Non

Avez vous de l’hypertension ?*

Oui
Non

Avez vous un traitement pour l’asthme ?*

Oui
Non

Avez vous vous un traitement pour la thyroïde ?*

Oui
Non

Concernant votre hygiène de vie

Pratiquez vous une activité physique régulière ?*

Oui
Non

Si oui, listez-nous vos différentes activités sportives :

Marchez vous au minimum 1/2 h par jour ?*

Oui
Non

Dormez vous bien la nuit ?*

Oui
Non

Buvez vous de l’alcool tous les jours ?*

Oui
Non

Vos intolérances alimentaires

Est-ce que vous êtes intolérant(e) au lactose ?*

Oui
Non

Etes vous allergique aux protéines de lait de vache?*

Oui
Non

Etes-vous sensible au gluten ?*

Oui
Non

Avez-vous des allergies alimentaires ?*

Oui
Non

Etes-vous végétarien(ne) ?*

Oui
Non

Etes-vous végétalien(ne) ?*

Oui
Non

Avez-vous des troubles intestinaux ?*

Oui
Non

Si oui lesquels ?

Vos goûts alimentaires

Y a-t-il des aliments que vous ne voulez pas dans votre programme alimentaire ?*

Oui
Non

Si oui lesquels ?

Est-ce que vous mangez des produits de la mer ?*

Oui
Non

Est-ce que vous mangez tous les jours des légumes frais ?*

Oui
Non

Buvez-vous un litre et demi d’eau par jour ?*

Oui
Non

Est-ce que vous mangez des aliments complets une fois par jour, pain complet, pâtes semi complètes etc… ?*

Oui
Non

Votre attitude par rapport à l’alimentation

Prenez-vous du plaisir à vous mettre à table ?*

Oui
Non

Est-ce que pour vous le repas rime avec la convivialité ?*

Oui
Non

Mangez-vous vite ?*

Oui
Non

Est-ce que vous grignotez entre les repas ?*

Oui
Non

Vous arrive-t-il de sauter des repas ?*

Oui
Non

Est-ce que vous vous interdisez des aliments pour garder votre ligne ?*

Oui
Non

Vos rituels alimentaires

Est-ce que vous cuisinez ?*

Oui
Non

Est-ce que vous mangez le midi sur votre lieu de travail ?*

Oui
Non

Si oui pouvez-vous réchauffer votre repas ?*

Oui
Non

Est-ce que vous mangez devant la télévision ?*

Oui
Non

Avez-vous quelque chose de particulier à me signaler ?

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